[논평] 새정부 건강보험 보장성 강화대책에 대한 논평  (2017. 8. 9.)

새정부의 보장성 강화 방안의 성공적 이행을 기대한다!

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비급여 관리 정책방향・재난적 의료비 제도화 등 정책과제에 공감
보편적 보장성 확대 및 의료안전망에 대한 국가 및 사회적 책임 강화 긍정적
목표보장성 수준, 지나치게 소극적 … 최소 80%까지 상향조정 필요
예비급여, 본인부담금 상한제 적용 필요, 비용통제 위한 정책수단 미흡 등 과제 남아
더욱 세밀한 논의 통해 저항 뚫고 개혁 성공시킬 국민적 합의 이끌어내기를 기대
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○ 오늘 9일(수), 문재인 대통령은 “건강보험 보장성 강화대책” 발표를 통해 새정부 5년간의 건강보험정책 총괄 방향이 제시했다. 오늘 발표된 새정부의 보장성 강화계획은 보편적 의료보장 및 의료 공공성 강화를 통해 소득과 지역에 관계없이 양질의 의료서비스를 누구나 이용할 수 있도록 해 건강한 삶의 유지를 지원하겠다는 대원칙 아래 △ 의학적 비급여의 완전한 해소와 △ 개인이 부담하는 의료비 상한을 관리하여 고액 비용 발생 방지, △ 의료 빈곤 위기시 빈틈없이 지원하여 가계 파탄 방지의 큰 세가지 방향을 골자로 하고 있다.
 

○ 돌이켜볼때 4대 중증질환 보장성 강화 정책으로 대변되는 박근혜 정부의 선별적 보장성 강화 정책은 결과적으로 보편적 보장성을 60% 수준에서 머무르는 만드는 한편, 사회적 안정망이 취약한 어려움을 해결하는 적절한 대책이 되지 못했다.
   이런 까닭에 새정부의 보장성 강화 정책이 본격적인 비급여 관리에 대한 정책방향을 구체적으로 제시한데 이어, 재난적의료비의 제도화 등 의료안전망을 제도적으로 확대하는 것을 기반으로 하고 있다는 점은 매우 긍정적이며, 보편적 보장성을 확대코자 하는 문재인 정부의 건강보험 보장성 강화대책의 개괄방향에 대해 깊이있게 공감한다.

○ 그러나 이처럼 역대 정부중 가장 진일보한 보장성 강화계획이라고 평가될만 함에도 불구하고, 목표보장성 수준이 지나치게 미흡하며, 비급여 통제기전을 위한 정책수단이 부족하고, 재원규모 및 부과체계 개편・지불제도 개선 등 재원정책에 대한 뚜렷한 방향이 설계되어 있지 않아 세부 정책과제에서의 미흡함을 드러내고 있다.

○ 지적한 바처럼 가장 우려되는 점은 목표보장성 수준이 기대치에 미치지 못한다는 점이다.
   건강보험 보장률 목표를 70%로 제시한 것은 너무 낮은 수치이다. 대통령의 공약인 '건강보험 하나로' 의료비 문제를 해결하고, 국정과제인 보편적 건강보장을 달성하기 위해서는 보장률이 최소 80%를 넘어야 한다. 새정부 공약한 '보편적 의료보장'을 실현하는 데 턱없이 부족한 정책 목표인 셈이다.
   문재인 대통령은 후보시절 공약을 통해 소득분위 하위 50%까지 본인부담 상한금액을 100만원까지 인하하고, 비보험 진료를 급여화해 실질적인 본인부담 100만원 상한제를 달성한다는 계획을 제시한 바 있다. 그런데 의료비 상한제는 건강보험이 적용되는 진료항목에서 발생하는 본인부담 의료비에만 적용되는 것으로 실질적인 본인부담 100만원 상한제를 달성하려면 비급여의 급여 전환이 대폭적으로 이뤄져야 한다. 게다가 경제성이나 치료효과성이 불확실해 추가검증이 필요한 치료기술 및 의약품에 대해서도 환자가 50~90%까지 차등적으로 본인부담금을 내는 조건으로 건강보험 예비 적용을 받도록 하는 예비급여 도입도 추진하고 있는 상황을 고려할 때 대통령의 임기 말인 오는 2022년까지 건강보험 보장률 70%를 달성하겠다는 건 지나치게 소극적인 목표다.

○ 둘째, 예비급여에 본인부담금 상한제 적용이 빠져 있다는 점이다.
   이번 대책에 따르면 미용·성형 등 치료와 무관한 비급여만 존치하되, MRI, 초음파 등 치료에 필수적인 비급여는 모두 급여화(’17~’22)하는 한편, 일부 비용 효과성이 떨어지는 비급여는 본인부담 차등화(50, 70, 90%)를 통해 예비적으로 급여화하고 3~5년 후 평가하겠다는 것인데, 이처럼 비급여를 예비급여로 전환한다 해도 여전히 본인부담 50-90%는 과다하다.
   때문에 예비급여 항목 확대해도 본인부담 100만원 상한제 적용이 필요하다. 예비급여가 환자 본인부담 50~90%라 보장성 확대 효과는 없고 자칫 민간보험사에 유리한 정책이 될수 있다. 예비급여로 비급여 관리기전이 강화되면 이게 민간보험사의 실손의료보험 관리에 이용될 수 있다.

○ 셋쩨, 예비급여 도입에 따른 비용통제 기전의 정책수단이 부족하다는 점이다.
   예비급여에 본인부담금 상한제를 적용하려면 의학적으로 효과가 있고 경제적인 것들에만 예비급여가 적용되어야 하며, 의학적 필요성이 없는 경우에는 퇴출시킬 수 있는 방안도 강력히 제시되어야 한다. 예비급여에 본인부담금 상한제를 적용할 경우에는 본인부담금이 의료서비스 이용의 장벽 역할을 하지 못하기 때문에 비용 증가를 감당하기 어려운 까닭이다.
   때문에 예비급여에 본인부담금 상한제를 적용하려면 다른 비용통제 기전이 있어야 할 것으로 판단되며, 강력한 문지기 역할을 하는 주치의 제도와 같은 정책수단들이 반드시 따라줘야 하는데 이러한 정책과제는 눈에 띄지 않는 것은 매우 우려스러운 지점이다.

○ 이처럼 목표보장성을 상향시키기 위해서나, 재원절감대책 마련을 위해 보다 근본적인 대안이 논의될 필요가 있다. 촛불로 탄생한 새정부의 건강보험정책이 국민들로부터지지 엄호받기 위해서는 더욱 담대하고 근본적인 전략을 갖출 필요가 있기 때문이다.

○ 우선 비도적적인 비급여 진료를 억제할 통제수단에 대한 논의가 필요하다.문재인 정부의 비급여 통제 전략은 비급여를 모두 급여로 전환하고, 새로운 비급여는 생기지 않도록 신의료를 모두 급여화한다는 것인데, 문제는 급여전환의 속도가 느려서 만연한 비급여가 없어졌다는 것을 국민들이 체감하기 어렵다는 점이다. 국민이 체감하지 못하면 시장에서 비급여 진료가 여전히 이뤄질 가능성 높다. 때문에 비도적적인 비급여 진료를 억제할 방안에 대한 논의가 빠르게 이루어질 필요가 있다.

○ 또한 재원확보 방안에 대한 논의도 미흡해 보이는 만큼 구체적인 논의 더 이루어져야 할 것으로 보인다. 대책에 밝힌 내용으로 보면 기본적으로 재정 누적흑자를 활용하는 방안이고, 보험료 부과체계 개선으로 보험료 수입을 확대하고, 재정절감 대책을 병행한다는 기조이며, 재원은 2018년이 3조 정도로 가장 많고 그 이후부터 9천억, 6천억 수준으로 매년 더해지는 누적 개념으로 제시하고 있다.
   그러나 6년간 30.6조 재정투입은 사실상 박근혜 정부의 14-18에서 24조 투입에 비해 큰 지출이 아니다. 따라서 건강보험 재정에 투여되는 국고지원을 더욱 확대하고, 현재 21조 가까이 쌓여있는 건강보험 재정 흑자를 활용하는 보다 과감한 보장성 강화계획이 제시되어야 한다.

○ 아울러 부과체계 개편과 지불제도 개선에 대해서도 더 속도있는 논의가 이루어져야 한다.
   지난 부과체계 개편시 복지부와 국회가 합의한 방안에 의하면 1단계부터 1조원의 재정 손실이 발생하며 5년후부터는 2.3조원씩이 발생하는 것으로 추계되어, 부과체계로 인해 5조원의 손실이 발생되는 것은 새정부의 보장성 확대에 장애가 될 수 있다.
   부과체계 개편 이후에도 여전히 광범위한 무임승차 있다는 점은 전적으로 부과체계 개편안 폭이 부실하고 부과되는 소득기반 확대가 되지 않아서 발생하는 문제이다. 금융소득의 분리과세기준을 1,000만원으로 낮추는 것이 논의되고 있기도 하므로, 강화된 부과체계 개편안을 통해 재정적자폭을 줄이는 것을 넘어 재원을 추가확보할 수 있는 방안을 조속히 마련해야 한다.
   또한 부과체계 개편에 대한 추가적인 논의와 함께 신포괄수가제도를 포함한 지불제도에 대한 근본적인 개혁논의 등 필요하다. 이러한 내용들이 새정부의 첫 번째 중기 보장성 강화계획에 포함되어야 하며, 중기 보장성 강화계획 수립 이전에 본격적인 논의준비가 필요하다.

○ 마지막으로 시민사회에서 지속적으로 요구하고 있는 상병수당 도입 등 확기적인 보장성 강화 대책이 여전히 부족하다. 당장 상병수당만 하더라도 국민건강보험법에 따라 이미 법률적으로도 시행 가능하도록 되어 있어 정부의지와 재원확보 방법에 따라 그 가능여부가 판가름난다. 그럼에도 수년째 세부 시행방식을 마련하지 않고 있는 만큼, 상병수당의 제도설계, 재원 규모 등에 대한 논의가 구체적으로 이루어져야 한다.

○ 돌이켜보면 비급여 해소나 건강보험 보장성을 획기적으로 강화하는 등의 과제는 수년째 이어오는 과제이기도 하다. 그럼에도 불구하고 그간 큰 성과를 보이지 못했던 것은 건강보험 제도 및 보건의료개혁을 둘러싼 이해집단의 저항을 극복해 내지 못했던 탓이기도 하다.
   기왕 오늘 새정부의 보장성 강화정책의 핵심 구상이 발표된 만큼, 이 정책이 성공적으로 이행되기 위해서는 그 전략이 더욱 섬세하고 정교하게 다듬어 나갈 필요가 있다. 그래야 이해집단의 저항을 뚫어낼 폭넓은 국민적 동의를 만들어 보건의료 개혁을 성공시킬 수 있는 까닭이다.

2017. 8. 9.
전국보건의료산업노동조합