보건의료노조와 한국환자단체연합, 한겨레신문 부설 사회정책연구소가 무상의료의 전제조건인 공공보건의료체계 확립과 의료공급체계 개편방안을 모색하기 위해 시작한 정책대안마련 워크숍 ‘다시, 한국의료의 길을 찾는다’가 정책대의원대회 첫날 일정 마무리 종합토론을 끝으로 4개월간의 대장정을 마쳤다.

 

보건의료노조의 의료공급체계혁신 워크숍이 지난 2월 14일 마무리 종합토론을 끝으로 4개월의 대장정을 마쳤다. 사회 이창곤 한겨레신문부설 사회정책연구소 소장, 발제 김용익 서울대교수, 토론(왼쪽부터) 임종한 인하대교수, 문정주 국립중앙의료원공공보건의료자원센터 팀장, 주영수 한림대교수, 이진석 서울대교수, 임준 가천의대교수, 이주호 전략기획단장은 15회의 워크숍을 총괄적으로 진행해왔다.Ⓒ보건의료노조

 

오늘 마무리 종합토론은 이창곤 한겨레신문 부설 사회정책연구소 소장이 사회를, 김용익 서울대의대 교수가 마무리 토론 발제를 했으며 토론자로 임종한 인하대학교 의과대학교수, 이진석 서울대의대 교수, 임준 가천의대 교수, 주영수 한림대의대교수, 문정주 국립중앙의료원 공공보건의료자원센터 팀장이 참석했다.

 

유지현 위원장이 격려사를 전하고 있다 Ⓒ보건의료노조

유지현 보건의료노조 위원장은 “처음 토론회를 시작할 때 사실 많은 우려를 했다. 물론 좋은 취지이긴 하지만 11월은 중앙과 각 지역본부의 집행부들이 교체되는 시기였다. 그러나 그럼에도 불구하고 4개월의 대장정을 잘 마치게 됐다. 도와주신 많은 분들게 감사인사 드린다.”고 말하며 “이제 우리사회의 주된 의제는 무상의료다. 이런 흐름속에서 보편적 복지와 무상의료가 최고 관심사가 될 것이다. 그러나 한국에서 무상의료의 실현을 위해선 그동안 같이 고민해온 것처럼 공적재정확대정책은 물론, 지금의 애곡된 의료체계를 바구는것이 선행돼야 한다. 이번에 진행한 토론회 결과를 총,대선 기간 동안 우리 의료기관의 발전방안공약으로 제시할 것이다.이미 통합진보당과 정책협약식을 진행했고, 이 내용은 조합원, 대중여용 책자로 발간된다.”고 말했다. 이어 “그동안 워크숍을 진행하며 봐왔던 현장의 문제는 의료체계와 문제와 무관하지 않다. 이런 워크숍을 그동안 진행됐던 것을 집대성해 이 자리에서 함께 토론한다. 현장에서 가장 자기 특성을 잘 알고 있는 여러분과 함께 고민하고 토론하면서 우리나라 의료공급체계가 어떻게 발전해야 하는지 방안을 모색하는 시간이 됐으면 한다.”고 전했다.

 

보건의료노조와 함께 15회의 워크숍에 빠짐없이 참여한 한국환자단체연합회의 안기종 대표도 마지막 토론회에 대한 소회를 남겼다.

 

 

안기종 한국환자단체연합회 대표 Ⓒ보건의료노조

“처음 보건의료노조가 연속워크숍을 한다고 했을 때 별 관심 없었다. 그런데 김용익 교수가 관심 갖고 적극적으로 참여해서 놀랐다. 왜 그런지 처음에는 몰랐는데 15번 하고 나니 알겠다. 우리나라 건강보험 보장성 확대와 환자들이 병원비 걱정없이 살기위해 재정도 필요하고 제도도바귀면 좋겠다는 막연한 생각만 갖고 있었는데 워크숍을 하며 돈 만 있으면 안되겠더라. 그 돈 잘 사용할 수 있도록 돈이 제대로 사용될 수 있도록 구석구석 바뀌어야 할 것이많음을 알았다. 워크숍을 함께 하며 현장을 직접 볼 수 있어서 좋았고 오전 10시부터 시작하는 벅찬일정이었지만 환자단체입장에서 많이 배웠다. 한번 더 했으면 좋겠다(웃음). ”고 말하며 “이것이 단순히 워크숍에 그치는 것이 아니라 우리가 2012년 환자가 원하는 보건서비스, 큰 아젠다를 녹여서 제도와 정책에 반영될 수 있도록 하겠다. 같이 할 수 있도록 기회를 주신 보건의료노조에 감사드린다.”고 전했다.

 

'비급여'진료 '전면급여화' 시급하다

 

김용익 교수는 발제에 앞서 “민주정부 10년간 4대 사회보험과 기초생활보장이 도입되고 보건의료부분에서도 중요한 변화가 있었는데 건강보험과 의료보험이 통합되며 건강보험으로 새 출발 했다는 것이다. 같은 해 같은 날 의약분업이 실행 됐다. 두가지 중요한 진전이 있었다. 그 이후 건보 보장률이 07년 64.6%로 정점에 달했다. 그러다 지금은 이명박 정부 보장률이 오히려 떨어지는 중이다. 그런데 64.6%도 잘했다면 잘한것이지만 저 부분이 건보 통합 일원화의 미완의 과제에 해당된다.”고 말했다.

 

 

 

여전히 의료비는 가계파탄의 3대 원인이고, 6개월 이상 의료보험비를 체납한 153만세대가 여전히 존재하며 이런 상황에 국민들의 욕구와 불안은 민간의료보험 시장의 덩치를 키워오며 결국 민간의료보험은 국민건강보험의 2배에 달한다는 설명이다.

 

김용익 교수는 이런 상황을 ‘파국적 의료비’라 설명하며 문제의 원인은 건강보험이 본인부담금 상한선이 없다는데 있다고 설명한다.

 

 

마무리 종합토론의 최종발제를 하고 있는 김용익 서울대교수 Ⓒ보건의료노조

 

“예방과 건강증진이라고 하는 중요한 문제에 대해 한국의 보건의료 정책이 잘못 나아가고 있다. 예방과 건강증진이 중요하다고 얘기하면 누구나 동의하지만 어떻게 할것인가에 대해 심각하게 노력하는 사람이 없다. 꼭 한글이 중요하단 말을 한글날에만 말하는 상황인 것이다. 우리가 몰라서 안하는 것이 아니다. 건강증진서비스, 질병예방을 할 수 있는 의료기관이 없다. 우리나라 보건소가 워낙에 적고 취약해 보건소에서는 건강증진서비스를 제공할 수 없다. 병원은 어떤가. 저렇게 돈이 안벌리는 서비스를 할 리가 없다. 우리나라 보건의료체게를 획기적으로 변화시키지 않는 한 이런종류의 예방의료가 활성화될 가능성은 전무하다.”

 

 

김 교수는 이를 ‘병나기를 기다리는 의료’라고 말하며 작금의 ‘치료중심 서비스’는 고령화와 만성질환 시대의 의료비문제 해결이 불가능하다고 말한다. 이는 수익중심의 서비스를 제공하는 민간의료가 전체의 90%를 차지하고 있는 데에서 기인하며 결국 병의원은 과잉이지만 수익성이 건강증진, 질병관리 서비스제공기관은 절대 부족한 상황이기 때문이다.

 

 

“30세 이상 성인이 3200만명인데 그 중 고혈압 환자가 30%다, 그 중 1/3정도만 제대로 혈압조절치료를 받고 600만명 정도는 고혈압 관리를 받지 못한다.도저히 합리적인 건강관리를 하고 있는 상태가 아닌 것이다.”

 

그러나 질병을 예방하고 건강증진센터를 세우기엔 이미 병의원은 공급과잉상태인데다 병상가동률마저 떨어지는 상황이다. 이는 상당히 치명적인 문제로 병원은 살아남기 위해 과잉진료를 하고 원가절감을 위해 인건비를 줄이고 노동강도를 올린다. 특히 중소병원에서 이런 현상이 더욱 심각하게 일어나고 있는데, 이는 우리나라 의료가 정상적으로 운영되지 않는 배경중 하나다. 반면에 공공병원은 매우 부족해서 비중이 작고 믿고 찾을 수 있는 병원이 부족해지고 있다.

 

 

“납득하기 어려운 상황중 하나는 이미 공급과잉상태임에도 불구하고 여전히 병원의 개수가 늘어나고 있다는 것이다. 경제학적으로도 이해하기 어렵다. 병원이 공급과잉임에도 수가 늘어난다? 그리고 최근 경향은 작은 중소 개인병원이 늘어나고 있다는 것은 보건경제학적으로도 이해하기 어렵다. 표면적으로 보이는 병원의 경영지표와 다른 경영행태가 숨어있다. 병원이 작으면 절대로 병원을 운영할 수 없다. 이유는 작은 병원은 환자를 한명 볼 때마다 비용곡선이 높게 성립된다. 똑같은 시설투자를 해 놔도 회수시간이 걸리기 때문에 작은병원의 단가는 더 높게 설정된다. 중소병원이 경영난에 시달리는 문제가 필연적으로 나타날 수밖에 없다. 최소한 300병상은 돼야 적정규모 구간으로 들어가기 때문에 외국에서도 병원을 세울 때 300-400정도 기본적으로 만드는데 우리나라는 의원이 돈을 벌면 3,4층 짜리 병원을 짓고 키워나가기 때문에 중소규모 병원들이 대다수를 차지할 수밖에 없다. 300병상 넘는 병원은 개수로 보자면 216개 정도 되고, 병원 총 개수가 10000개 가까이 올라가고 있는데 실제로 병원다운 병원은 별로 없다.”

 

 

환자와 병원의 욕구가 충돌하며 환자가 한국의 병원을 불신하는 구조가 되는 것이다. 건강보험에서 60%를 보장해준다면, 나머지 40%를 이런 식으로 경영할 수 밖에 없는 상황이며 이는 필연적으로 환자와 병원, 병원과 건강보험의 갈등관계가 생길 수밖에 없는 구조다.

 

그래서 자꾸 환자들이 믿을 수 없는 중소병원대신 큰 병원으로 가려고 한다. 삼성이나 현대가 처음부터 재벌이 투자했기 때문에 돈이 남는게 아니라 의료수익에서 그만한 이익이 생기니 이는큰 병원이 확장하는 동력이 된다. 그런 과정속에서 빅5병원의 위협이 중소병원뿐만 아니라 수도권에 있는 사립대병원이 저런 위협에 직면하게 된것이라 김 교수는 설명한다. 이와 같은 상태라면 수도권집중현상이 가속화 될 것이고 무상의료가 실현되면 이 문제는 더욱 심각해 질 것이라 강조한다.

 

 

그렇다면 한국의료는 어떻게 개혁돼야할까? 김용익 교수는 건강보험설계와 의료공급체계를 획기적으로 개혁해야 한다고 말한다.

 

“우선 비급여 진료를 전면 급여화 해야한다. 소위 비보험이라고 하는 의료서비스를 건강보험으로 끌어들어야 한다. 건강보험제도에서 큰 변화에 속한다. 그런데 그게 말은 간단한데 병원에서 비급여 진료가 없어진다면 모두 건보수가로 먹고 살아야 한다. 병원 운영이 될까?”

 

 

건강보험만 따져보자면 병원은 손해를 본다. 비용은 전체 69%를 차지하지만 수입은 51%이기 때문이다. 병원장들이 입만열면 건보수가 얘기하는 것이 무리는 아니다. 건강보험 운영이 가능한 이유는 비급여 이윤이 높기 때문이다. 이 두 개를 합치면 병원 운영이 가능하다는 계산이 나온다. 현재 상태는 건강보험 수가가 손해를 보는데 비급여에서 이윤을 남기고 있는 것이다. 즉 전면급여화 한단 말은 이것을 하는 순간 건강보험 수가를 대폭 재조정해서 인상해야 한다는 것으로 건강보험으로만으로도 이윤율 4%를 유지할 수 있도록 해야한다는 것. 건강보험만으로 진료하더라도 병원유지가 가능해지면 국립병원은 경영상태가 좋아할 것이다. 차기정부에서 의료개혁을 할 때 전면급여화와 의료보험수가의 전면재조정이 제일 복잡한 부분이 될텐데 관건은 국민들과의 합의가 아니라 의료기관과의 조정이 정치적으로 상당히 어려워질 것이라는 김 교수의 분석이다.

 

 

과잉공급 상황에 놓인 병원, 피해는 환자에게 '과잉진료'로 돌아온다

 

과잉공급상태에 놓여있는 병원, 이익을 남기기 위해 과잉진료를 하고 규모가 작은 병원일수록 수가를 높이는 이 현실을 어떻게 타개해야할까? 의료공급체계개편을 하는 동시에 공공병원 비중을 올려야 하는 두가지 문제에 직면한 지금 김용익 교수는 300병상이 되지 못하는 작은 병원을 어떻게 줄이는가에 대한 문제를 먼저 풀어야 한다고 설명한다.

 

 

“작은규모의 병원은 경제학적으로 타당성이 모자란 병원. 끊임없이 문제를 일으키는 병원은 시장에서 퇴출당하거나 공공이 매입하는 두가지 방법이 있다. 시장퇴출은 문제가 크다. 병원이 망할 때까지 과정에서 환자들이 보는 피해가 너무 많다. 병원은 쉽게 망하지 않는다. 경영이 어려운 병원은 환자에게 과잉진료를 하는데 병원이 망할 때 까지 과잉진료의 폐혜가 커지는 것이다. 즉 퇴출을 한다는 것은 자기 돈을 찾아갈 수 있는 길을 터줘야 한다는 것이다. 그러나 공공이 매입하거나 투자한 만큼은 찾아갈 수 있는 조치를 취해줘야하는데 이것은 정치적으로 어렵지 않을 것이다. 합당한 가격을 쳐주면 나갈 사람이 있는 것이다. 그것을 줄이는 방향으로 합당하게 가자는 것이다. 이렇게 돼야 의료전달체계가 가능해진다. 의원은 진료를 보고 병원은 입원을 하는, 의원은 병상을 안갖게 하고 외래환자를 보는 교환이 가능해야 외래-입원으로 기능이 분화된다. 이 상태로 있으면 기능분화가 절대로 될 수 없다.

 

 

또 민간병원도 시설을 늘리고 싶으면 정부의 돈을 받도록 해야한다. 아까 이야기 한 대로 전면급여화하게되면 면밀히 그것은 환자 진료에 들어가는 원가보전수준에 불과하고 시설을 늘릴 수 있을만큼의 이윤을 얻을 방법이 없다. 우리나라 보건의료예산이 전혀 잘못된 방식이다. 이런 방식으론 병원이 이윤추구하는 것을 아무도 탓할 수 없다. 자본투자할 돈이 안생기게끔 하면서 병원을 운영하고 발전시키라는 것은 말이 안된다. 민간병원에 내가 돈을 줄테니 전면 급여화하라고 말하는 것 같지만 이게 정상적인 개혁의 중요한 포인트다. 병원이 공공적 성격을 갖도록 하는 중요한 방식 중 하나가 정부예산으로 병원에 자본투자하게 하는 것이다.”

 

 

병원이 이런 종류의 개혁을 하게 되면 환자는 진료를 건강보험을 통해 받고, 보건복지부 예산으로 건강증진사업과 시설 투자를 할 수 있는 세가지 소스가 될 것이다. 대학병원은 연구를 하게 하고 중소병원도 돈을 받는 조건으로 공공성을 강화하면 민간병원이 공공병원을 하지 않을 이유가 없다. 이런 작업시 지방병원쪽에 우선권을 줘서 지방의 좋은 병원이 배치, 서울로 갈 필요가 없게 하는 것이 중요하다는 설명이다.

 

전무후무했던 노동조합의 시도, 앞으로 더욱 디테일하고 소통하는 연구 되길

 

김용익 교수의 발제가 끝나고 종합토론이 이어졌다.

 

 

사회 이창곤 한겨레신문 사회정책연구소장 Ⓒ보건의료노조

 

먼저 임종인 교수는“주로 발제한 내용이 정책, 예산부분과 관련해서 공급부분의 개편방법에 있어서 예산투입이나 활용방법에 대한 대안을 제시하고 있다. 정부의 보건의료정책변화만으로 의료부분 개혁이 가능하지 않을 것이다. 공공의료 강화와 병원의 속성, 의료자본이라고 하는 것이 또 다른 형태로 존재한다. 정부정책을 무력화 하려는 여러 시도를 할 것이다. 의료시장이 기업체계 하에서 공고화돼있고 세계적 양상을 보더라도 시장의 국제적 통합으로 대기업의 지배력이 확대되는 양상이다. 심지어 국가의 일부 기능도 통합된 양상이다. 국가는 점점 제약되고 시장의 지배력이 강화되는 것이 세계적 추세인 것이다. 국가의 정책변화가 의료를 변화시킨다는 것이 시장이 국가를 통제할 수 있는 강력한 권한을 갖고 있는 현실을 정확히 읽으신건가 하는 생각도 든다. 즉 시장을 바꾸려는 노력이 없는한 정책노력이 실효성을 거둘지는 의문이 드는 점이다."라고 말했다. 

 

임종한 인하대교수 Ⓒ보건의료노조 

이어 임 교수는 "의료인이 진료행위를 통해 의료서비스를 제공하는데 의료인이 보수화돼있다. 의료의 상업화에 대해 별다른 문제의식이 없는 것이 의료인이기도 하다. 지금 구조에서 기업에 대한 지배가 강고해지고 의료계가 보수화돼있는 상태에서 정책변화만으로는 가능하지 않다. 공공부분에 대한 내부혁신과 국민들지지, 이를 뒷받침할수 있는 정치체제가 필요하다. 어디하나 나사가 빠진다면 작동하지 않을 수 있고 실효성이 없을 것이다. 복잡한 정책들을 나열하는 것보다 현실적 힘을 조직하는 것이 선결과제다.”라고 말했다.

 

 

이진석 서울대교수 Ⓒ보건의료노조 

이진석 교수는 “의료기관에 질적 격차가 존재하고 국민들은 그 차이를 더 크게 받아들인다.제가 보는 의료서비스 질은 구조조정 문제와 직접적으로 연간돼있다. 우리나라 의료서비스 질의 상당부분은 중소형부분에서 집중적으로 발생한다. 심평원에서 의료기관에 대해 평가할 때도 중소병원의 질평가를 하려고 자료를 내라고 해도 의무기록에 해당의료기관의 질적 수준을 확인할 수 있는 기록이 안남아있다. 대부분 규모의 경제를 충족시키지 못하는 중소형 병원을 그대로 두고 의료서비스 질적향상은 기대하기 어렵다. 공급과잉을 해소해야 공공병원을 확충할 수 있는 여지가 생긴다는점에서 중요하지만 우리나라 의료서비스 질을 상향조절하며 국민들의 건강을 효율적으로 활용하기 위해서도 전반적 병원의 구조조정은 핵심이다.”라고 말했다.

 

 

주영수 한림의대 교수 Ⓒ보건의료노조 

주영수 한림대의대 교수는 “이번 워크숍 보훈병원 편에 참여하면서 특수목적병원에 어떻게 접근해야 하는 것이 맞는지 고민했다. 보훈병원의 경우 진료를 많이 할수록 적자라는 이야기를 들었다. 이번 워크숍을 통해 의료전달체계의 개선방안 중 공공병원에 적극적으로 제안했으면 좋겠다. 또 간담회 마지막으로 소감을 말씀드리자면, 이번 연구 시리즈 자료를 받아보며 읽어봤을 때 이렇게 전체를 훑어본 데가 없었다. 보건의료노조의 워크숍이 굉장히 훌륭했다. 또 다른 의미가 있다면 아마 노동조합이 기획하고 진행해 온 것이 아주 중요하다. 중요한 주체를 맡아 정책과 제도를 개선하는 힘있는 노동조합으로, 또 주도하신김에 조금 더 디테일한 부분을 연구, 공유해가시면 더욱 뜻 있고 정확한 운동 할 수 있을거라 생각한다.”고 전했다.

 

 

임준 가천의대 교수 Ⓒ보건의료노조 

임준 가천의대 교수는 “신자유주의 패러다임 자체가 파탄난 곳에서 문제가 일어나고 있다. 우리나라만의 문제가 아니다. 전 세계적으로 신자유주의 체제가 와해됐음을 반증하고 있다. 그 속에서 우리가 새로운 체제에 대해 민중의 요구에 우리가 부흥해 만들어가는 시기, 그런 의미가 있다는 생각이다.”고 운을 떼며 “신자유주의가 갖고 있는 건강불평등의 문제가 극단적으로 나타나고 있다. 이런 불평등이 총대선이라는 정치적 시기에 매우 폭발적으로 나타난 것이다. 이런 측면에서 좀 더 공격적으로 정책적 대안을 제시하고 운동속에서 시민과 설득하는 과정들이 필요한 것이라고 본다”고 전하며 무상의료에서 치료비만이 문제가 아님을, 휴업급여, 소득손실의 문제를 국가가 최소한 책임져야 한다는 문제, 즉 무상의료의 핵심은 노동의 의제속에서 무상의료가 같이가야 하며, 결국 국민이 얼마나 자기 과제로 인식하고 활동하느냐에 따라 활동의 결과가 달라질것임을 강조했다.

 

문정주 국립중앙의료원 공공보건의료자원센터 팀장 Ⓒ보건의료노조 

문정주 국립중앙의료원 공공보건의료자원센터 팀장은 “지난 7년간 지방의료원 육성위해 여러 정책사업을 해 왔는데, 지방의료원 둘러싼 여건들은 더 힘들어졌다. 김용익 교수님이 발표하신 비전은 공공부문 확충 종합대책보다 크지만 ‘시즌 2’라고 생각합니다. 우리는 더 멋진 ‘시즌 2’정책을 한 것 같다. 건강보험 보장성말고 보건의료 공급체계에 있어 많은 변화가 필요하겠지만 지방의료원의 변화가 제일 커질 것이라 생각한다.”고 말하며 “병원의 공공성 강화라는게 뭔가, 의료급여 환자를 잘 봐주느냐, 지역봉사활동을 하느냐 그런 생각을 하는데 기관의 공공성이란 그 이상이라고 생각한다. 지방 중소병원에 노동조합이 있는 경우 극히 드물다. 병원의 운영체계나 지배구조가 우리 생각 이상으로 개혁해야 할 대상이인 것이다. 그 병원이 단지 의료급여환자에 너그럽다던지, 지역봉사활동에 기여하는 것은 큰 어려움이 아니다. 이벤트적으로 할 수 있기 때문에 그것은 공공성이라 볼 수 없다. 즉, 기관의 공공성이란 민간병원이 어떤 지원을 한다고 할 때 운영체계의 공공성을 중요하게 생각하고 구현하는 것이 중요하다. 그래서 국민참여공공의료운영이 필요하다고 생각한다.”고 말하며 이어 “공공의료는 남들이 하기 싫어하는 것 해야한다”고 주장하며 토론을 마쳤다.